Auskunftsermächtigung und Auskunftsbeauftragung sowie datenschutzrechtliche Einwilligung

 

zu Gunsten des Sozialamtes Kreis Recklinghausen	zur Mitteilung über das Konto von (Name)
bei der Bank
Kontostand und Bewegungen auf dem Konto in den letzten            Monaten	Kontostand

 

 

Das genannte Sozialamt hat auf meine Mitwirkungspflicht bei der Feststellung sozialhilferechtlicher Hilfebedürftigkeit hingewiesen und mich mit Bezugnahme auf § 60 Abs. 1 Sozialgesetzbuch – Allgemeiner Teil- gebeten, mein Geldinstitut zu ermächtigen, Auskünfte über mein dort geführtes Konto an das Sozialamt zu erteilen.

 

Ich ermächtige das Geldinstitut, dem genannten Sozialamt über meine Konten Mitteilung zu machen. In diesem Zusammenhang ermächtige ich auch die Versicherungsgesellschaft(en), mit der / denen ich Versicherungsverträge abgeschlossen habe, dem Sozialamt Auskünfte zu erteilen.

 

Diese Ermächtigung erstreckt sich auch auf Auskünfte über Kontostände / Kontobewegungen und Guthaben von Lebens-/ Sterbeversicherungen in der Zeit nach meinem Ableben.

 

Diese Erklärung gilt zugleich als datenschutzrechtliche Einwilligung.

 

 

 

 

_________________________________________________

Ort / Datum / Unterschrift des Erklärenden bzw. des gesetzlichen Vertreters