Fragebogen zur Begründung der Heimpflegebedürftigkeit

 

Angaben zur bisherigen Lebenssituation

 

Der Antragsteller/in

 

_______________________ befand sich vor der Heimaufnahme

 

 in der eigenen Wohnung

 

 im Krankenhaus

 

 _________________________________

      Sonstiger Aufenthalt

 

 HE war allein lebend 

 

 HE lebte in Haushaltsgemeinschaft mit

 

 Ehepartner/Partner   Sohn/ Tochter   sonstige Angehörige,

 

 

Der Antragsteller/in erhielt bis zur Aufnahme in die Pflegeeinrichtung

 

 keine Pflegekasseleistungen bzw.

      Hilfen zur Pflege nach SGB XII

 

 Pflegeleistungen nach SGB XII Stufe 0

 

 Pflegekassenleistungen

       entsprechend der Pflegestufe 1

       entsprechend der Pflegestufe 2

       entsprechend der Pflegestufe 3

 Tagespflege

      ___________________________________________

      Anschrift der Einrichtung

 

Die Pflege wurde ausgeübt durch

   Angehörige/sonstige Personen innerhalb des Haushaltes         

       __________________________________________

       Name, Beziehung zum Antragsteller

 

   Angehörige/sonstige Personen  außerhalb des Haushaltes

       _______________________________________________

       Name, Beziehung zum Antragsteller

 

  ambulante Pflegedienste

        __________________________________________

       Name, Anschrift Pflegedienst

  Angehörige und ambulante Pflegedienste   

 

Folgende Unterlagen sind beigefügt:

 hausärztl. Gutachten

 MDK-Gutachten[1]

 

 Amtsärztliches Gutachten

 

 

Begründung der Heimaufnahme:

 

Eine Versorgung im bisherigen Bereich ist nicht mehr möglich, weil

folgende Ereignisse eingetreten sind:

 

Erkrankungen

 

 Schlaganfall  Herzinfarkt.  Unfall  sonstige schwere Erkrankung

 

 erhebliche Verschlechterung des bisherigen Gesundheitszustandes

     entweder

 

•  altersbedingt oder

 

•  aufgrund einer chronisch verlaufenden Erkrankung

 

(Zutreffendes bitte ankreuzen)

 

Veränderungen im häuslichen Umfeld

 

Die bisher ausgeübte Pflege ist nicht oder nicht mehr im ausreichenden Umfang gesichert, weil

 

 der/die Pflegeperson selbst auf Dauer schwer erkrankt ist oder altersbedingt die   

     Pflege nicht mehr ausüben kann

 

 die bisherige Pflegeperson aus beruflichen oder sonstigen Gründen nicht mehr zu

     Verfügung steht

 

Ambulante Hilfen und teilstationäre Maßnahme (Tagespflege) haben gem. § 13 SGB XII Vorrang vor Aufnahme in eine stationäre Einrichtung. In allen Fällen ist daher ausführlich zu begründen, warum Hilfen durch ambulante Pflegedienste oder Tagespflege nicht oder nicht mehr ausreicht

 

Ambulante Hilfen und teilstationäre Maßnahmen reichen nicht aus weil,

 

___________________________________________________________________

ausführliche Begründung erforderlich

 

 

Besonderheiten bei unmittelbarer Aufnahme aus dem Krankenhaus:

 

 Eine Rückkehr in den häuslichen Bereich ist nicht möglich, weil

 

 

 

___________________________________________________________

ausführliche Begründung erforderlich

 

 eine Heimnotwendigkeitsbescheinigung der Pflegekasse

 

 ohne Einstufung

 

 mit Einstufung Stufe _______ l

 

liegt vor

 

Hinweis für den Antragsteller:

 

An die Entscheidung der Pflegekasse über die Notwendigkeit einer stationären Heimunterbringung ist der Sozialhilfeträger nicht gebunden. Er entscheidet vielmehr im pflichtgemäßen Ermessen und wird insbesondere bei Einstufung in die Pflegestufe 0 eine Prüfung durch den amtsärztlichen Dienst veranlassen.

 

Lehnt der Sozialhilfeträger die Heimaufnahme ab, geht dass damit verbundene finanzielle Risiko, nämlich die Finanzierung der Heimpflegekosten aus eigenen Mittel zu Ihren Lasten. Eine Wohnungsauflösung ohne Kostenzusage sollte daher nur nach Rücksprache mit Ihrem zuständigen Sachbearbeiter erfolgen.

 

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Datum und Unterschrift Antragsteller/in

 

 

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Datum und Unterschrift Betreuer/in